Гепатиты В и С на фоне ВИЧ-инфекции, диагностика, особенности лечения.

Гепатиты В и С на фоне ВИЧ-инфекции, диагностика, особенности лечения.
Гепатиты В и С на фоне ВИЧ-инфекции, диагностика, особенности лечения.

ВИЧ-инфекция и гепатиты

 

Общие закономерности вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

Имеют глобальное эпидемическое распространение, хроническое течение, приобрели значимость демографической, политической и общечеловеческой проблемы

Ведущее значение вирусной репликации (HCV, HBV, HIV) в развитии СПИДа и цирроза, цирроза-рака печени

Роль ко-факторов в прогрессировании ВИЧ-инфекции до СПИДа, а вирусных гепатитов до цирроза печени – дополнительная инфекция, поведенческие и ятрогенные факторы риска


Общие пути передачи и группы риска: 

 

 

 

  • гемоконтактный,
  • половой,
  • перинатальный;

частота сочетанных инфекций:

 

 

 

 

  • HBV+HIV – 35-40%
  • HCV+HIV – 34-95%
  • у инъекционных потребителей наркотиков – 90-95%

 

 

 

Общие методы диагностики и терапии:

 

 

  • серологические маркеры, факторы вируса: репликация моно- и микст
  • степень репликативной активности
  • вирусная нагрузка
  • принципы комбинированной терапии и мониторинга
  • терапия дополнительных инфекционных заболеваний
  • лечебные препараты (противовирусные)

 

 

ХГС и ВИЧ-инфекция

 

 

Влияние ВГС на ВИЧ-инфекцию

 

 

  • Затруднение лабораторной диагностики инфекции ГС
  • Увеличение степени внутриутробной передачи ГС
  • Ускорение течения ГС
  • воспаление, темпы фиброзирования
  • развитие цирроза печени
  • декомпенсация и летальность больных с циррозом печени
  • Низкое количество CD4+ клеток, злоупотребление алкоголем и длительность HCV инфекции ассоциируются с быстрой прогрессией заболевания

В настоящее время заболевания печени – основная причина смерти больных ВИЧ-инфекцией, не связанная со СПИДом.

 

 

 

ВИЧ-инфекция и гепатит С

 

 

 

Развитие цирроза печени

Через 10 лет после инфицирования ВГС

 

 

  • 2,6% — Гепатит С
  • 14,9% — Гепатит С + ВИЧ-инфекция

Через 15 лет после инфицирования ВГС

 

 

  • 6,5% — Гепатит С
  • 25% — Гепатит С + ВИЧ-инфекция

 

 

Частота развития цирроза печени у больных с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС

[Image]

Arizcorreta et al. XIV International AIDS Conference., 2002. Abstract B6036; Soto B. et al., J Hepatol 1997, 26, 1-5

 

 

 

 

Влияние ВГС на ВИЧ-инфекцию

ВГС может ускорять прогрессию ВИЧ-инфекции и развитие СПИДа

 

 

 

 

  • высокая концентрация РНК ВГС
  • 1 генотип ВГС

У ВИЧ-пациентов коинфекция ВГС может способствовать повышению риска гепатотоксичности во время лечения ВИЧ-инфекции

При наличии ВГС, ВИЧ-пациенты труднее поддаются лечению

 

 

 

Лечение ХГС у ВИЧ-инфицированных

Цели терапии:

 

 

 

 

  • замедление темпов гистологической и клинической прогрессии
  • подавление активности хронического воспалительного печеночного процесса у больных с выраженным фиброзом, что улучшит возможности проведения ВААРВТ

 

 

 

Лечение вирусного гепатита С у ВИЧ- инфицированных больных

При возможности лечение ГС у ВИЧ-инфицированного пациента следует проводить до назначения ВААРТ

ВГС – рассматривается как возбудитель оппортунистической инфекции у ВИЧ-инфицированных больных, повышающий риск осложнений и смерти

При ко-инфекции двумя вирусами риск гепатотоксичности на ВААРТ значительно выше

ВГС инфекция может ухудшить восстановление иммунной функции в ответ на ВААРТ

Разделение по времени терапии ВИЧ и гепатита С позволяет повысить приверженность к лечению за счет уменьшения числа одновременно принимаемых препаратов

 

 

 

Soriano V, AIDS, 2002, 16, 813-828

 

 

 

Рекомендации к проведению ВААРТ и терапии хронического гепатита С в зависимости от количества CD4+ клеток

 

 

CD4+ (кол-во клеток х109/л) Показания к ВААРТ Рекомендации по терапии ХГС
менее 0,2 Абсолютные
показания
Лечение ХГС должно быть отложено на время проведения ВААРТ для улучшения показателей числа CD4+ клеток (не менее 3 месяцев)
0,2-0,35 Относительные
показания
Одновременное лечение ХГС и ВИЧ**
более 0,35 Может быть отложена (мониторинг) Лечение ХГС*

*- при снижении количества CD4-клеток менее 0,2х109/л или появлении клинических симптомов вторичных заболеваний показано назначение ВААРТ.
** — при наличии клинических симптомов вторичных заболеваний начать с ВААРТ, а через 1-3 месяца подключить лечение гепатита С.

Перед началом лечения cледует оценить:

 

 

 

  • клинические показатели (желтуха, интоксикация, увеличение печени, селезенки)
  • биохимические показатели (АлАТ, билирубин, протромбин, щелочная фосфатаза, ГГТП)
  • УЗИ
  • биопсия печени (наличие признаков активного воспаления или выраженного фиброза)
  • маркеры вирусов В и С (включая маркеры активной репликации): HbsAg, HbeAg, HbcIgM, HBV ДНК
  • качественно и количественно, анти HCV, HCV РНК качественно и количественно)
  • количество CD4 клеток
  • уровень РНК ВИЧ

Наркомания не является абсолютным противопоказанием к лечению HBV и HCV-инфекции, т.к. она не отражается на его результатах, если пациенты завершают полный курс противовирусной терапии

 

 

 

 

Монотерапия а-ИНФ не рекомендуется

Комбинированная терапия включает: препараты ИФН + рибавирин

 

 

 

Терапевтические схемы

(Европейские рекомендации по терапии и ведению пациентов с
ВИЧ и ХГС, J. Hepatology 42(5): 615 — 624. May 2005.)

Пегинтерферон альфа-2а (Пегасис) –
180 мкг/неделя

Пегинтерферон альфа-2b (ПегИнтрон) –
1,5 мкг/кг массы тела в неделю
+
Рибавирин: генотип 1,4 – 1000/1200 мг/день
генотип 2,3 – 800 мг/день

Длительность терапии 48 недель

 

 

 

Факторы вероятности устойчивого ответа на лечение у ВИЧ-инфицированных с гепатитом С:

 

 

 

  • число CD 4 лимфоцитов более 500/мкл
  • концентрация РНК ВИЧ в плазме менее 10 000 копий/мл
  • отсутствие потребления алкоголя и наркотиков

Выявлена зависимость эффективности лечения от уровня CD4 клеток.

 

 

 

  • CD4 более 500/мкл -добиваться элиминации ВГС

 

 

  • CD4 200 — 500/мкл лечение менее эффективно, может проводиться с целью снижения риска гепатотоксичности АРВ средств и прогрессирования печеночноклеточной недостаточности, особенно если РНК ВИЧ в плазме менее 5 000 коп/мл.
  • CD4 менее 100/мкл — относительное противопоказание к лечению ВГС, поскольку эти пациенты находятся в стадии СПИДа и у них приоритетной является ВААРТ

 

ВААРТ и терапия ХГС

Диданозин в сочетании с рибавирином противопоказан больным циррозом печени

Сочетание диданозина или диданозина + ставудина и рибавирина не показано больным ВИЧ и ХГС в связи с повышенным риском развития лактоацидоза

Необходимо избегать назначения зидовудина и рибавирина в связи с повышенным риском развития анемии и нейтропении

 

 

 

Схемы первой линии ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией и ХГС

При повышении уровня АЛТ менее, чем в 2,5 раза
1. ZDV (ФАЗТ) + ddI + NFV или EFV если у пациента нет цирроза печени и он не получает лечения ХГС
2. d4T (ABC) + 3ТС + NFV или EFV если пациент получает лечение ХГС ПЕГ-ИФН и рибавирином

При повышении в крови пациента уровня АЛТ более 2,5
1. ZDV (ФАЗТ) + 3TC + LPV/r – если больной не нуждается в лечении ХГС
2. d4T (АВС) + 3TC + LPV/r – если пациент получает лечение пегинтерфероном и рибавирином.

 

 

 

 

Эффективность терапии

(Европейские рекомендации по терапии и ведению пациентов с
ВИЧ и ХГС, J. Hepatology 42(5): 615 — 624. May 2005.)

УВО – устойчивый вирусологический ответ – отсутствие РНК HCV через 24 недели после окончания лечения

РВО – ранний вирусологический ответ – снижение уровня РНК HCV на 2 lg или до неопределяемого уровня через 12 недель от начала лечения

При наличии РВО терапию продолжают до 24 недель. Если через 24 недели РНК HCV определяется терапию прекращают (прогноз отрицательного результата 100%)

При отсутствии РВО – лечение прекращают (прогноз отрицательного результата 99-100%)

 

 

 

 

 

Предлагаемая оптимальная длительность лечения гепатита С у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС

 

 

 

(EACS Руководство Клинический протокол ведения и лечения хронических гепатитов)

 

Показатели, свидетельствующие о возможности достижения УВО

(Европейские рекомендации по терапии и ведению пациентов с
ВИЧ и ХГС, J. Hepatology 42(5): 615 — 624. May 2005.)

 

 

 

  • Высокая приверженность к терапии
  • Пациенты с 2 и 3 генотипом ВГС
  • Низкий уровень РНК HCV (менее 800 000 МЕ/мл) Отсутствие цирроза Возраст моложе 40 лет Высокий уровень АЛТ (более 3 ВГН)
  • Концентрация РНК ВИЧ в плазме менее 10 000 копий/мл
  • Воздержание от употребления алкоголя

 

 

 

Влияние ВИЧ-инфекции на HBV

 

 

  • высокие уровни хронизации HBV-инфекции
  • более активная репликация HBV
  • более низкие уровни АЛТ
  • более низкая сероконверсия по анти-HBe и анти-HBs
  • ускорение прогрессирования до некомпенсированного цирроза
  • коинфекция HBV — фактор риска развития тяжелой гепатотоксичности во время АРВТ
  • вакцинация против HBV необходима для неиммунных ВИЧ-инфицированных
  • коинфицирование ВИЧ снижает эффективность терапии HBV-инфекции интерфероном
  • При лечении HBV ламивудином у ВИЧ -инфицированных увеличивается резистентность HBV к ламивудину (20% в год)

 

 

Лечение больных коинфекцией ХГВ+ВИЧ

Альфа-интерферон (в стандартных дозах для
лечения ХГВ)+ ВААРТ

Не рекомендуются: невирапин (вирамун)

 

 

 

Мониторинг исследований ВИЧ/ВГВ коинфицированных пациентов при проведении комбинированной терапии

 

 

 

  • клинический анализ крови ч/з 2 недели затем ежемесячно
  • АЛТ, АСТ, амилаза – ежемесячно
  • Уровень CD4 ежемесячно в течение первых 4-6 мес. лечения, далее — каждые 3 – 4 мес.
  • HBV ДНК (количественно), HBsAg, HBeAg – перед лечением, через 1 мес. после начала лечения, далее — каждые 3 мес.
  • уровень РНК ВИЧ в начале ВААРТ, через 4 недели, затем каждые 3-4 недели
  • тесты контроля за состоянием щитовидной железы
  • уровень аутоантител

 

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*